Formulir Pengajuan Keberatan

Nama Pemohon *

No. KTP./ SIM *

Alamat *

Pekerjaan *

No. Telp/ HP *

Email *

Tujuan Pengajuan Keberatan *

ALASAN KEBERATAN *

Permohonan Informasi di tolak.

Informasi berkala tidak disediakan

Permintaan informasi tidak ditanggapi

Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta

Permintaan informasi tidak dipenuhi

Biaya yang dikenakan tidak wajar

Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

KASUS POSISI *

HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN *

(diisi oleh petugas)*

Last Name